【律師教你談吉他】

健保是人們生病時強力的後盾,過去大家詬病的是不論大小病都濫用健保。
可是,在醫療體系內部,也有健保濫用的問題,那就是「健保點數詐欺」。
如果你是醫療相關人士,請小心自己是否已經觸犯了詐欺罪。

 每當你去看病,我國有健保特約的醫院診所,會根據你需要的醫療服務、藥品不同,去向健保署申報醫療點數與藥品費用;健保署審核後,再依照當年度的預算與公式去核發對應的醫療費用給這些醫院診所,這就是一般醫生的收入來源之一。

 有些不肖人士為了貪圖這筆醫療費用,便用各種方式來增加醫療點數或藥品支出紀錄,例如:假造醫療次數、假造醫療內容。

 明明本人沒有來看診,卻有醫療紀錄;明明只有診治上排某顆牙齒,卻紀錄診治上下排總計多顆牙齒。除非有內部人或被利用的當事人自行檢舉,否則很難查到實際診療情況與醫療機構申報情況有異,因此健保署最後就會核可申報的點數內容,再換算醫療費用給醫療機構。

 明知自己沒有權利領取,仍假造不實的資訊傳達給健保署,以至於健保署相信了這些資訊,進而核可點數並核發費用,這樣的行為構成了刑法第339條的詐欺罪名,不只負責的醫師會受罰,只要你有協助這樣的詐欺行為,執行業務的醫師、藥師也有可能一併受罰。

 除了上面這種明顯捏造的情況,還曾出現過以下這些情形,導致醫師被起訴以至於被判了詐欺罪名:

 第一種、不到指定地點進行巡迴醫療:

 衛福部為了平均地區醫療資源,每年會實行改善方案,鼓勵醫師們到資源分配不均的地方提供醫療服務,不過只有在健保署指定的地方與時間提供醫療服務,才可以向健保署申請。

 嘉義某診所的醫師到指定以外的活動中心提供鄉里民醫療服務,不過為了請領醫療費用,便註記「診內治療」而不是「巡迴醫療」的名義來申請。後來被健保署發現,就函送地檢署辦理,本案的醫師最終被判處4年多的詐欺罪名。

 第二種、未達健保住院標準,仍友情喬健保床位

 健保也會補助住院,只是當事人還是要負擔一小部分,但依照全民健保醫療辦法第11條,如果門診就可以治好的病,或是已經不需要繼續住院,醫療機構就不能再給他住院。

 本案台中某醫院的醫師可以幫忙「喬」床位,讓病人只需要負擔不到原價一半的金額,就能靠著健保補助住院的費用。醫師雖然名義上有接受掛號,但卻沒有實際診療,跳過許多步驟便安排病人住院。本案醫師最終被判處2年的詐欺罪名。

 第三種、免費淨膚雷射!只是…掛卡在診所吧

 本案當事人得知某診所標榜「免費淨膚雷射」,衝著免費就去掛號。只不過,診所說總共需要5次療程,於是便把健保卡掛在診所,等到之後要看別的病症的時候才去診所拿回來。

 然而,掛卡的那段日子,診所明知當事人沒有因淨膚雷射而產生皮膚損傷,仍替當事人刷健保卡,紀錄有診治皮膚損傷的事實。後來當事人自行向地檢署告發,犯罪事實被檢察官發現,最終被判5個月。

 這些事情雖然是健保署與機構之間的糾紛,如果涉及訴訟,通常是由檢察官告診所負責人、醫師或藥師,和一般人民無關。

 不過,你的健保是你的使用權利,了解醫療機構有可能濫用你的健保權益,你才能知道要怎麼選擇一間誠實並可信的診所。

 此外,你也有可能被捲入詐欺的糾紛,像上面說的喬床位案,不只醫師,連住院的當事人都一併被檢察官起訴當成詐欺犯人。對於求診的人來說,只是希望自己能夠得到最好的治療,但不見得知道也不能決定自己要不要住院,如果最後還被一併起訴,根本是雪上加霜。

 國家的財政一旦有漏洞,最終吃虧都是人民,如果你對於醫療體系內部的健保黑幕略知一二,也請你不要吝嗇向健保署提出檢舉,當個無名英雄。

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